Terapie consigliabili nel trattamento conservativo di malattie perimplantari – Viadent

Ortopantomografia dentale

Introduzione:

Con il crescente numero di impianti dentali eseguiti negli ultimi anni, il fulcro d’interesse della professione odontoiatrico-medica si è spostato dalla prevedibile integrazione ossea alla preservazione a lungo termine della salute e delle funzionalità di impianti e dei tessuti perimplantari. Le complicazioni precoci in termini di rigetto dell’impianto sono ridotte al minimo (la maggior parte delle ricerche, ma anche la pratica quotidiana, dimostrano che le cifre “si aggirano” attorno al 2%), in ogni caso dopo 5 o più anni di presenza di impianti in funzione non possiamo chiudere gli occhi di fronte al crescente numero di casi di infiammazione, prima del tessuto molle e in seguito anche del tessuto duro (osseo) intorno all’impianto. Pare che persino nelle persone prive di patologie parodontali si possano facilmente trovare tracce di infiammazioni. Perché ciò accade e di quale frequenza e stato di avvanzamento della malattia stiamo parlando?

Partiamo dai concetti base. Quello che in presenza di denti naturali si chiama gengivite, qui si chiama mucosite perimplantare (in inglese peri-implant mucositis), mentre la parodontite può essere messa in correlazione con la perimplantite (in inglese peri-implantitis). Le prime definizioni di entrambe le malattie risalgono al 1994. al primo laboratorio europeo di parodontologia tenutosi a Berlino. La differenza base tra la mucosite e la perimplantite sta nello stato di avvanzamento dell’infiammazione (ovvero dell’estensione del tessuto coinvolto) ed il riassorbimento dell’osso che supera quella fisiologica (1mm nel primo e 0,2 mm/anno ogni anno successivo). Eziologia dela malattia é primariamente infettiva – trattasi praticamente della stessa specie batterica responsabile di gengivite e parodontite, sono presenti i fattori di rischio quali malattia parodontale attiva o pregressa, fattori genetici e il vizio del fumo. Tuttavia ci sono autori che nei casi di perimplantite considerano importante il ruolo svolto dalla reazione del corpo ricevente al corpo estraneo. Come ha detto il noto professore Jan Lindhe, se ciò é vero, come mai l’infiammazione parte sempre dalla regione coronale?

Il problema principale nell’ambito delle malattie perimplantari attualmente rappresenta la mancanza di criteri diagnostici nonché delle linee di giuda terapeutiche; la soluzione a tale problematica si attende già a marzo di quest’anno all’incontro che si terrà a Malta indetto della Federazione europea di parodontologia. Fino ad allora rimane la raccomandazione che per mucosite intendiamo i casi in cui durante il sondaggio effettuato accanto all’implanto si verifica il sanguinamento (in inglese. bleeding on probing, BoP) con la possibile supporazione, mentre per perimplantite intendiamo la presenza di mucosite con progressiva perdita ossea che supera quello descritto in precedenza. Può trarre in inganno l’assenza di cosiddette radiografie „baseline” senza le quali é difficile stabilire il livello osseo iniziale. In assenza di tali radiografie spesso si fa riferimento al livello osseo „previsto” che si ritene sia al collo dell’impianto. Secondo i suddetti criteri diagnostici é generalmente accettato il fatto che in termini di statistica circa il 43% di impianti dimostra segni di mucosite e 22% di perimplantite.

Le linee di giuda terapeutiche non sono state ancora definite. In prassi, terapeuta puó optare per il trattamento non chirurgico oppure quello chirurgico. Come anche nel trattamente parodontologico, la raccomandazione principale é quella di iniziare con il trattamento non chirurgico quale base per la „decontaminazione”, un fatto logico se si prende in considerazione il principale fattore eziologico, che é l’infezione. Riducendo il numero complessivo di batteri e infiammazioni si creano presupposti per il successo di tecniche chirurgiche che possono essere resettive, rigenerative o piú spesso integrate. Durante il trattamento non chirurgico o chirurgico vengono utilizzati strumenti meccanici e attrezzature manuali per lo sbrigliamento, gli antisettici, gli antibiotici locali o sistematici, la terapia fotodinamica e/o il laser.

Secondo le poche ricerche scientifiche disponibili, la combinazione di piú tecniche garantisce un successo maggiore nel senso di riduzione del BoP e di profondità del sondaggio; tuttavia il problema principale rimane l’imprevedibile successo del trattamento nonché il ricorso alle esperienze precedenti nel tentativo di applicare piú tecniche e mezzi possibili per controllare l’infezione, ridurre l’infiammazione e infine di indurre la riparazione e la rigenerazione.

Nel mare di strumenti e sostanze che vengono offerti sul mercato (riguardo alla terapia fotodinamica abbiamo già scritto nel „Notiziario”) la novità é il gel a base di ipoclorito di sodio disponibile sul mercato croato da oltre un anno. Visti i componenti, la sua funzione principale é quella di sciogliere il tessuto organico superfluo dalla superficie della radice dentale o impianto ed assicurare in tale modo una disinfettazione senza ripecussioni negative sul circostante tessuto molle e duro dell’ ospitante. In seguto illustriamo un caso di grave infiammazione del tessuto perimplantare e il suo trattamento.

Illustrazione del caso:

A fine agosto 2015. nello studio di medicina dentistica ordinaria si presenta un paziente di 65 anni per il controllo regolare – recall. Alla paziente é stata diagnosticata parodontite cronica, tuttavia negli ultimi 8 anni non ha avuto segni di infiammazione. 7 anni prima le erano stati applicati gli impianti e 4 mesi dopo il ponte superiore ed inferiore in metallo-ceramica. Le visite di controllo con rimozione della placca sono stati eseguiti ogni 6 mesi. La paziente lamenta gonfiore e purulenza nel settore 1 dove in posizione del dente 13 si trova un impianto. L’ortopantomogramma (Fotografia 1.) mostra un livello soddisfacente dell’osso alveolare, mentre clinicamente nella zone della gengiva si denota una fistola, gonfiore ed una tasca perimplantare suppurativa di profondità 11 mm vestibolare e 4-5 mm prossimale e palatinale (Fotografia 2.). In seguito all’applicazione dell’anestetico locale é stato eseguito lo sbrigliamento della superficie dell’impianto Planmec con lo scaler ultrasonico seguito dalla strumentalizzazione con curette di titanio. Ė stato applicato in 10-15 cicli il gel a base di ipoclorito di sodio (Perisolv®, Regedent, Svizzera) mescolando il contenuto di due siringhe, come da indicazioni. Il gel si inietta nella zona della tasca e viene lasciato agire per 30 secondi dopo di che si ripete lo sbrigliamento strumentale. Il gel é stato applicato complessivamente 3 volte, dopo di che la tasca é stata ripulita con soluzione di clorexedina 0,2%. Alla paziente é stata somministrata una terapia antibiotica di metronidazolo (Medazol 400 mg) in dosi da 400 mg 3 volte al giorno, tuttavia a causa di fastidiosi effetti collaterali questo antibiotico é stato sostituito dopo 4 giorni da clindamicina in dosi da 600 mg 2 volte al giorno (Clindamycin-MIP 600 mg). La durata complessiva del trattamento antibiotico é stato di 8 giorni. Dopo di ció alla paziente sono stati prescritti controlli ogni 3 mesi con rimozione meccanica di placche gengivali inferiori e superiori. Dopo 4 mesi il quadro clinico é regolare: é visibile una retrazione vestibolare minima della gengiva di profondità di soli 2mm in 6 posizioni accanto all’impianto (Fotografia 3.). L’ortopantomogrammo eseguito 1 anno dopo é risultato regolare. (Fotografia 4.).

Discussione:

Le malattie del perimplanto sono in evidente crescita. Fulcro d’interesse dei dottori di medicina dentale non puó piú essere solo la sopravvivenza dell’impianto ed il mantenimento della loro funzione, ma anche la salute di circostanti tessuti molli e duri. Malattia parodontale in anamnesi, cementazione in eccesso, improprio appoggio dell’aggiunta (in inglese: abutment) con la conseguente microfessura, inappropriato carico occlusale, mancanza della gengiva di fissaggio, fumo, diabete, fattori genetici… tutti questi possono essere fattori di rischio, ma l’unico fattore causale é rappresentato da microorganismi. In aggiunta, i tessuti del perimplanto, a causa della propria struttura, sono già in partenza sensibili all’avvanzamento dell’infezione. Il nostro dovere pertanto é quello di mettere in guardia tutti i pazienti ai quali installiamo gli impianti circa la possibilità di infiammazione di tali tessuti molli, di mostrare loro come mantenere un’ igiene orale corretta ed avvertirli dell’importanza di controlli regolari e di rimozione professionale del biofilm. In caso di sviluppo di infezioni del perimpinto, la medesima va trattata il prima possibile, prima con le tecniche non chirurgiche e in seguito al calmarsi dell’infiammazione anche chirurgicamente, se necessario.

Conclusione:

Le malattie del perimplanto stanno diventando la nostra quotidianità. Nel loro trattamento bisogna farsi guidare dagli stessi principi del trattamento delle infiammazioni parodontali, ma con alterazioni tipiche per la superficie ruvida dell’impianto. Per poter ottenere una disinfettazione migliore senza danneggiare tessuti circostanti e superficie dell’impianto abbiamo a disposizione nuovi preparativi a base dell’ipoclorio di sodio, estremamente sicuri, efficaci e molto semplici da usare.

Letteratura:

  1. Albrektsson T, Isidor F. Consensus report: implant therapy. In: Lang, N.P. &Karring T. (eds). Proceedings of the 1st European workshop on periodontology, 1994, Berlin: Quintessence, pp. 365-369.
  2. Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl16:S158-71.
  3. Renvert S, Polyzois I. Risk indicators for peri-implant mucositis: a systematic literature review. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl16:S172-86.
  4. Tonetti MS, Eickholz P, Loos BG. Principles in prevention of periodontal diseases: Consensus report of group 1 of the 11th European Workshop on Periodontology on effective prevention of periodontal and peri-implant diseases.JClinPeriodontol. 2015 Apr;42 Suppl16:S5-11.
  5. Pérez-Chaparro PJ, Duarte PM, Shibli JA et al. The Current Weight of Evidence of the Microbiological Profile Associated With Peri-Implantitis: A Systematic Review. J Periodontol. 2016 Jul 15:1-16.
  6. Trindade R, Albrektsson T, Tengvall P, Wennerberg A. Foreign Body Reaction to Biomaterials: On Mechanisms for Buildup and Breakdown of Osseointegration. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Feb;18(1):192-203.
  7. Figuero E, Graziani F, Sanz I, Herrera D, Sanz M. Management of peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontol 2000. 2014 Oct;66(1):255-73.
  8. Schwarz F, Schmucker A, Becker J. Efficacy of alternative or adjunctive measures to conventional treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent. 2015 Dec;1(1):22.
  9. Mahato N, Wu X, Wang L. Management of peri-implantitis: a systematic review, 2010-2015.Springerplus. 2016 Feb 1;5:105.

Fotografie:

Fotografia 1. L’ortopantomogramma prima della terapia.

Fotografia 2. Il quadro clinico: gonfiore, fistola e profondità di sondaggio 11 mm.

Fotografia 3. L’esito clinico 4 mesi dopo la terapia.

Fotografia 4. L’ortopantomogramma di controllo dopo 1 anno.

Pin It on Pinterest

Share This